بر این اساس، تا زمان اجرای شیوه پرداخت بر اساس گروه‌بندی مرتبط با تشخیص دستورالعمل و قیمت تعرفه کلی «گلوبال» اعمال شایع جراحی بر اساس تعرفه‌های مصوب توسط شورای عالی بیمه سلامت بازنگری می‌شود.

با تصویب هیأت دولت، آئین‌نامه اجرایی بند «ز» ماده «38» قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ابلاغ شد.

به گزارش ایسنا، هیأت وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور و به استناد بند «ز» ماده «38» قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389 - آئین‌نامه اجرایی بند یاد شده را تصویب کرد.

با ابلاغ آئین‌نامه اجرایی بند «ز» ماده «38» قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران، دولت به سازمان بیمه سلامت اجازه داد نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت به دو روش زیر اقدام کند:

الف - شیوه پرداخت سرانه وزن‌دهی شده برای عمده خدمات در سطح اول بر اساس معیارهایی از قبیل مشخصات جمعیتی، نیازهای سلامتی و تفاوت هزینه‌ای با توجه به جغرافیای ارایه خدمات، با اولویت نظام ارجاع

ب - شیوه پرداخت گروه‌بندی مرتبط با تشخیص با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حداقل سه بیمارستان کشور اعم از دولتی و غیردولتی به صورت آزمایشی به گونه‌ای که در سال پنجم برنامه، قابلیت اجرا در سراسر کشور را داشته باشد.

بر اساس این آئین‌نامه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت موظفند گزارش اجرای آزمایشی این روش را به شورای عالی بیمه سلامت ارائه کنند و نسبت به طراحی ساز و کار پرداخت مبتنی بر کیفیت در سطوح سه‌گانه ارائه خدمات، نسبت به خرید خدمات سلامت اقدام کنند.

بر اساس این مصوبه، معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور موظف است مجموعه منابع عمومی حوزه بیمه سلامت را در بودجه سنواتی «اعم از منابع عمومی و درآمد اختصاصی » ذیل سازمان بیمه سلامت متمرکز و طبق سیاست‌های مصوب پرداخت کند.

همچنین، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است دستورالعمل ساز و کار استفاده از کدهای تشخیصی در پرونده و اسناد بیماران را تا پایان سال چهارم قانون براساس دسته‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها «icd» تدوین و جهت اجرا ابلاغ نماید. مراکز و سازمان‌های بیمه‌گر موظفند بر اساس دستورالعمل یاد شده عمل کنند.

همچنین، سازمان بیمه سلامت موظف است بر اساس اعتبار بخشی مراکز، اعلامی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به خرید راهبردی خدمات «جستجوی مستمر روشهایی برای ارتقای عملکرد نظام سلامت از طریق تصمیم‌گیری در خصوص ترکیب بسته مزاریا، انتخاب ارایه کننده خدمت، خرید از چه کسی، چگونگی خرید و خرید برای چه کسی برای رساندن عملکرد نظام سلامت به حداکثر مطلوبیت» براساس قیمت واقعی در فضای رقابتی اقدام نماید و تا زمان اعلام اعتبار بخشی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شرایط فعلی به قوت خود باقی است.

در این راستا، سازمان بیمه سلامت موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت با کیفیت، مطابق استانداردهای مصوب و مورد تعهد بیمه پایه سلامت از مراکز و فروشندگان کالاهای سلامت داخلی و خارجی با اولویت خرید تولیدکنندگان داخلی و توزیع مناسب آنها با هدف بهبود دسترسی بیمه‌شدگان و کاهش هزینه مستقیم مردم اقدام نماید. این اقدام در قالب حفظ فضای رقابتی تولید و واردات کالا وخدمات بخش سلامت و عدم ایجاد انحصار و بدون ورود مستقیم در تولید و عرضه کالا و خدمات توسط سازمان است.

شورای عالی بیمه سلامت همه ساله براساس روش فرانشیز «قسمتی از هزینه خدمات و مراقبت های سلامت مورد تعهد بیمه پایه که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات و مراقبت‌های مذکور پرداخت نماید؛ به منظور ترغیب رفتارهای صحیح سلامتی در گیرندگان خدمات و جلوگیری از مخاطرات اخلاقی، می‌توان از فرانشیزهای متفاوت استفاده نمود» متغیر نسبت به تعیین فرانشیز وسهم بیمه پایه از خدمات بیمه پایه سلامت اقدام و آن را به تصویب هیأت وزیران می‌رساند و همچنین ملاک تعهد سازمان‌های بیمه‌گر، فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت براساس مصوبات هیأت وزیران است.

بر این اساس، وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی‌، بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی نظارت راهبردی رئیس‌جمهور همه‌ساله نسبت به بازنگری فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت بر اساس معیارهای علمی و روش شناختی «متدولوژی » مصوب، با اولویت نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات اقدام و آن را از طریق شورای عالی بیمه سلامت برای تصویب به هیأت وزیران ارایه کند.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نسبت به تهیه و تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات نظام سلامت به منظور ارتقای کیفیت خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت، هر ساله در خصوص حداقل پنجاه مورد اقدام نماید. سازمان بیمه سلامت موظف است با رعایت راهنماهای بالینی اعلام شده نسبت به خرید راهبردی خدمات اقدام نماید.

همچنین، دستورالعمل رسیدگی به اعتراض مراکز که سازمان بیمه سلامت با آنها در چارچوب خرید راهبردی خدمات قرارداد منعقد ننموده و یا قرارداد را لغو نموده است، ظرف شش ماه پس از ابلاغ این آئین‌نامه توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تهیه و به تصویب شورای عالی بیمه سلامت خواهد رسید.

بر اساس این مصوبه، در راستای الزامات خرید راهبردی خدمات، سازمان بیمه سلامت موظف است پیشنهاد های لازم را برای یکسان‌سازی ضوابط و مقررات، دستورالعمل‌های رسیدگی به اسناد پزشکی و نحوه تأیید اسناد را ظرف یک سال پس از ابلاغ این آئین‌نامه جهت تصویب به شورای عالی بیمه سلامت ارائه کند.

همچنین، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی موظف است بار مالی اجرای این آئین‌نامه را سالانه بر آورد و برای پیش بینی در لایحه بودجه سنواتی به معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور اعلام کند.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است میزان تأثیرگذاری عملکرد خرید راهبردی بر شاخص های خدمات و مراقبت های سلامت را هر ساله به شورای عالی بیمه سلامت گزارش کند.

در این راستا، سازمان بیمه سلامت موظف است هر ساله گزارش عملکرد مالی خرید راهبردی خدمات و میزان تاثیر آن بر شاخص های سهم پرداخت مردم از هزینه های سلامت، کاهش هزینه های سلامت و توسعه عدالت در سلامت را به شورای عالی بیمه سلامت ارایه کند و همچنین، این سازمان موظف است نسبت به پرداخت مطالبات مراکز بابت خدمات ارایه شده به صورت علی‌الحساب به میزان هشتاد درصد طی پانزده روز و تسویه حساب قطعی حداکثر سه ماه پس از اعلام رسمی مراکز، مبنی بر آماده تحویل بودن اسناد اقدام کند.

بر این اساس، مراکز موظفند دارو و تجهیزات مورد نیاز بیماران را تهیه نمایند. موارد استثنا با توافق وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ظرف شش ماه تهیه می شودو همچنین معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است اعتبارات مصوب سازمان بیمه سلامت در قوانین بودجه سنواتی را به موقع تخصیص دهد.

بر اساس این مصوبه، مسئولیت نظارت بر حسن اجرای این آئین‌نامه بر عهده وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است.

به گزارش ایسنا به نقل از پایگاه اطلاع‌رسانی دولت، این مصوبه در تاریخ 1393.1.28 با امضای اسحاق جهانگیری - معاون اول رئیس‌جمهور - ابلاغ شد.